Thèse de : Eric Mafuta Musalu
Résumé
Introduction
La République Démocratique du Congo (RDC), pays classé parmi les états fragiles et en post-conflit situé en Afrique Centrale est confrontée comme plusieurs pays en voie de développement entre autre à une mortalité maternelle élevée. Les stratégies actuelles utilisées pour réduire ce problème de santé publique faisant partie de l’agenda des objectifs de développement durable se basent sur l’augmentation de l’utilisation de services de santé maternelle. Cependant l’utilisation des services est influencée par plusieurs facteurs parmi lesquels l’offre de soins et services basés sur les besoins et les attentes des utilisateurs et fournis par les prestataires dans le respect des relations interpersonnels. Les services de santé sont appelés à offrir les soins et services qui rencontrent la satisfaction des usages car basés sur leur besoins et attentes. La redevabilité sociale a été depuis une décennie en promotion comme une stratégie additionnelle pour améliorer la réactivité de service de santé, dans le but d’encourager l’utilisation de services de santé maternelle bien que peu d’évidence existe sur son efficacité. La recherche ayant conduit à cette thèse a été initiée avec comme objectif de déterminer l’efficacité des mécanismes de redevabilité sociale à améliorer la réactivité et les performances de services de santé maternelle en RDC et leurs mécanismes d’action, dans le but de contribuer à la formulation des politiques impliquant la redevabilité sociale en santé maternelle.
L’étude a été initiée pour répondre à la principale question de recherche suivante :
Comment les mécanismes de redevabilité sociale peuvent-ils augmenter la réactivité et la performance de services de santé maternelle ?
Pour étudier la redevabilité sociale dans les services de santé maternelle, le modèle de redevabilité sociale proposé par Baez-Camargo et Jacobs a été utilisé. Ce modèle décrit la redevabilité sociale comme un ensemble de mécanismes qui facilitent et permettent aux utilisateurs de services de faire savoir leurs préoccupations concernant les services et soins reçus aux prestataires et de tenir ces derniers redevables pour les décisions prises et actions posées en relation avec l’offre de soins. La redevabilité sociale vise également à permettre aux prestataires de services de prendre en compte les besoins et les attentes des utilisateurs lorsqu’ils offrent les services. Le modèle de redevabilité sociale de Baez-Camargo et Jacobs décrit la redevabilité sociale comme un processus ayant au moins trois composantes : la voix, la justification ou la réponse et la capacité de sanctionner. La voix inclut tous les mécanismes formels comme informels, au travers desquels la population, individuellement ou collectivement, exprime ses préoccupations et attentes et demande la redevabilité des prestataires de services ou d’autres détenteurs de pouvoir. La capacité de sanctionner comprend les moyens disponibles à la population ou leurs mandataires pour sanctionner la non adhésion au mandat accordé, les mauvaises actions ou tout manquement au mandat accordé ou encore toute réalisation inappropriée de services. Elle englobe aussi la possibilité de pénalités ou d’autres conséquences en cas de défaillance pour répondre aux demandes de redevabilité. La justification ou réponse réfère à l’obligation pour les détenteurs de pouvoir, ici les prestataires de service, de fournir les informations et de justifier leurs actions et décisions (rendre compte) et pour la population le droit de demander et recevoir cette justification ou réponse. La justification ou réponse inclut aussi le processus de feedback (rétroaction) et la réactivité. La réactivité a été définie comme la mesure dans laquelle les prestataires de services montrent leur réceptivité par rapport aux idées et préoccupations soulevées par la population et/ou dans laquelle ils tendent ou mettent en œuvre des modifications dans leurs actions, décisions, gestion de services, culture, politique, pratique ou comportement en rapport avec les services. L’hypothèse dans cette recherche est que pour que la redevabilité sociale en santé maternelle fonctionne et influence la performance et la réactivité des prestataires, les femmes doivent exprimer leurs préoccupations, attentes et besoins et elles doivent avoir des canaux le faire d’une part et de l’autre part, les prestataires doivent être ouverts aux feedbacks des utilisatrices et avoir la volonté et la capacité de changer leurs pratiques.
Matériels et méthodes
La recherche dont est issue cette thèse de doctorat a utilisée l’approche d’apprentissage et d’action interactifs comme l’approche de recherche du fait que la redevabilité sociale dans les services de santé maternelle est un phénomène social complexe survenant dans l’interface entre la communauté et les services de santé. La recherche a été menée dans deux sites sélectionnés de manière raisonnée comme cas dans la partie rurale de deux provinces de la République Démocratique du Congo. La population d’étude a inclus les personnes habituellement impliquées dans le processus de redevabilité sociale dans les services de santé maternelle, notamment les membres de la communauté et les prestataires de soins. Ces participants ont été principalement sélectionnés par choix raisonnée. Les techniques de collecte de données qualitatives aussi bien que quantitatives ont été utilisées lors de l’étude incluant la revue documentaire, l’observation non participative, l’interview semi-structurée, la discussion de groupe focalisée et l’entretien structurée avec questionnaire.
Les interviews semi-structurées et les discussions de groupe focalisées ont été transcrites en Lingala, une de langues nationales de la RDC, respectant les verbatim en Lingala, traduites en Français et vérifiées par les membres de l’équipe de recherche. Les données d’observation ont également été transcrites en notes d’observation. Ces transcrits ont été traités et codifiés en utilisant le logiciel Atlas-ti 7 sur base de guide de codification pré-élaboré. Les approches déductive et inductive, thématique aussi bien que du contenu d’analyse de données ont été utilisées dans cette recherche. Les données quantitatives provenant de l’enquête des ménages ont été codifiées, enregistrées à l’aide du logiciel Epi Info 7et les analyses statistiques ont été réalisées sur SPSS 23.0. Les données ont été résumées sous forme de proportions pour les variables catégorielles et sous forme de moyenne avec écart-type pour les variables numériques. L’association entre les variables catégorielles a été testée à utilisant le test Chi-carré de Pearson ou de ratio de vraisemblance aussi bien que le test exact de Fisher selon le cas. Les proportions et les moyennes ont été comparées en utilisant respectivement le test de Chi-carré et le test t de Student. Lorsqu’une variable quantitative n’était pas normalement distribuée, la médiane a été utilisée pour résumer les données et un test non paramétrique a été utilisé pour comparer les médianes. Un modèle de régression logistique utilisant l’approche descendante pas-à-pas a été utilisé pour identifier les facteurs associés à un phénomène dépendant. Les variables indépendantes incluaient les caractéristiques socio-démographiques, les caractéristiques de santé et les caractéristiques de services de santé. Le seuil de signification statistique était fixé à p=0,05. Les données de la revue documentaire étaient traitées et analysées selon leur nature qualitative ou quantitative en utilisant les procédures ci-dessus décrites. Tous les participants ont donné leur consentement éclairé avant de participer aux études et la recherche dont est issue cette thèse a adhéré à tous les principes éthiques recommandés par la Déclaration d’Helsinki II.
Le processus de recherche a été divisé en quatre phases, le produit d’une phase servant de ressources pour la phase suivante. Les quatre phases étaient les suivantes: l’initiation et préparation ; collecte, échange et intégration ; priorisation, planification et formulation du projet et l’implémentation. En fonction de ce processus, la recherche a été scindée en deux parties. La première partie de cette thèse, du chapitre 4 au 7, a exploré le contexte et des mécanismes de redevabilité existants notamment comment les femmes dans les sites de recherche expriment leurs préoccupations en rapport avec les services de santé maternelle. La deuxième partie de la thèse a cherché à répondre à la question en rapport avec les effets de mécanismes de redevabilité sociale en terme de performance et réactivité de services de santé maternelle, en prenant en compte les défis identifiés dans la première partie.
Résultats
Situation des mécanismes de redevabilité sociale existants dans les zones de santé rurale de la RDC
Le Chapitre 4 présente une étude de cas multiples menée pour explorer le contexte au niveau de sites de recherche et analyser l’influence de ce contexte sur le fonctionnement de mécanismes de redevabilité sociale. Dans le chapitre 5, a été exploré comment les préoccupations, les attentes, les besoins, les questions et les plaintes de femmes étaient exprimées et prises en compte dans l’offre de service de santé maternelle dans les deux zones de santé rurale de la RDC. La troisième étude, rapportée dans le Chapitre 6, a examiné en utilisant les méthodes mixtes les facteurs additionnels qui influencent la capacité de femmes à exprimer leurs préoccupations en rapport avec les services de santé maternelle et le Chapitre 7 est une étude de cas multiples qui a exploré comment le comité de santé, un mécanisme de redevabilité sociale existant mentionné par plusieurs acteurs, fonctionne en rapport avec son rôle dans la redevabilité sociale.
Les principaux résultats en rapport avec la situation des mécanismes de redevabilité sociale existant ont été présentés en suivant les trois principales composantes d’un mécanisme de redevabilité sociale. Les études ont montré que les mécanismes de la voix ne fonctionnaient pas dans les deux zones de santé rurales de la RDC et que les femmes habitant dans ce milieu ne se plaignaient pas des services de santé reçus, ni n’avaient l’habitude de soulever ses préoccupations, plaintes ou attentes en rapport avec les services de santé. Cette situation de réserve était due à la peur de représailles et de victimisation, associées aux relations de pouvoir entre les prestataires et les utilisatrices, étant donné qu’elles n’étaient pas certaines de la réponse ou de la réaction de prestataires de soins à leurs actions. Les études ont également montré que les femmes dans ce milieu manquent de connaissances en rapport avec les mécanismes de rapportage disponibles, qui garantissent l’anonymat et la non représailles, elles ont aussi de connaissances et des informations insuffisantes en rapport avec leurs droits et avantages en rapport avec les services de santé. Elles ne sont pas au courant du mandat et obligations des prestataires de services ainsi que des standards concernant les services de santé.
Les études ont également montré que plusieurs facteurs contextuels pouvaient affecter le fonctionnement de mécanismes de redevabilité sociale. Ces facteurs concernaient les individus ou la communauté toute entière. Ces facteurs contextuels étaient en rapport avec le pouvoir lié à l’âge, les normes sociales étant donné que les femmes dans ce milieu grandissaient et vivaient dans une culture caractérisée par la dominance masculine, la valeur sociale du mariage et d’avoir des enfants, les considérations sociales en rapport avec les soins de santé ou encore les coutumes locales comme celle qui vise à réduire les plaintes et promouvoir les attentes à l’amiable.
Les études ont montré que le comité de santé cite par plusieurs participants et acteurs comme mécanismes de redevabilité sociale existant ne collectaient pas la voix de la communauté ni ne rapportait à la communauté les rétroactions provenant de services de santé. Il était plus souvent ignoré de membres de la communauté, résultant à une participation communautaire insuffisante eu égard à la redevabilité sociale. Les études ont également montré que certaines interventions menées dans le secteur de la santé comme le financement basé sur les résultats et les mutuelles de santé ne constituaient pas de mécanismes appropriés pour porter la voix de la communauté dans le contexte de la RDC.
En termes de capacité de sanction, il a été observé que les femmes se considéraient elles-mêmes comme incapables d’influencer le cours ou le fonctionnement de services de santé ou le comportement des prestataires de services. Elles croyaient qu’elles avaient moins de connaissances que les prestataires de soins, étant de communs de mortels, qu’elles étaient incapables de juger comment les soins de santé devraient être offerts. Les études ont aussi révélé que les femmes n’envisageaient même pas des actions collectives, puisqu’elles voyaient que les activités communautaires sous forme d’une expression collective des opinions étaient considérées comme des activités politiques par le gouvernant et qu’il n’existait pas de coalitions assez puissantes qui puissent faire monter les préoccupations de la communauté aux prestataires de santé et autres détenteurs du pouvoir malgré la présence de plusieurs groupes communautaires.
Il est aussi ressorti des études que le contexte local était assez contraignant et ne fournissait qu’un appui limité au fonctionnement des mécanismes de redevabilité sociale, notamment par la mise en œuvre incomplète de la décentralisation, mais aussi du fait que la communauté n’étaient pas impliquée dans l’exercice de la coercition et de la sanction dans les interventions sous le financement basé sur les résultats et les mutuelles de santé, activités exécutées par des acteurs extérieurs à la communauté.
Les membres de la communauté semblaient incapables d’imaginer les prestataires de soins comme réactifs puisqu’ils les percevaient plus comme enclins à se mettre en colère et de s’emporter contre les plaignants lors d’une expression directe de la voix. En plus, il est ressorti des études que les prestataires de services ne fournissaient pas aux membres de la communauté ni à leurs représentants les informations en rapport avec la performance des services de santé.
Les résultats ci-dessus ont conduit à la conclusion que les mécanismes de redevabilité sociale étaient relativement non fonctionnels dans la partie rurale de la RDC et que les préoccupations, les attentes, les questions et les plaintes de femmes en rapport avec les services de santé maternelles n’étaient pas formellement prises en compte par les prestataires, puisqu’ils les ignoraient. Cette situation a conduit à suggérer la mise en place des mécanismes de redevabilité sociale plus appropriés prenant en compte les défis identifiés et rencontrés lors de l’analyse de la situation de mécanismes de redevabilité sociales dans les zones de santé rurale de la RDC.
Formulation, mise en œuvre et évaluation d’une intervention visant la redevabilité sociale dans les services de santé maternelle
La seconde partie de cette thèse a porté sur les effets de mécanismes de redevabilité sociale en termes de performance et réactivité de services de santé, considérant les défis soulevées dans la première partie. Le Chapitre 8 décrit la formulation d’une intervention de redevabilité sociale. C’est une étude qui rapporte le processus de recherche participative mis en œuvre pour développer une initiative visant l’amélioration de la redevabilité sociale de services de santé maternelle qui pouvait permettre d’adresser les défis contextuels et autres rencontrés lors de l’analyse de la situation des mécanismes de redevabilité sociale en RDC. Dans cette étude, le Dialogue Model a été appliqué pour conduire un processus de consultation et d’intégration impliquant les bénéficiaires, les représentants du secteur de la santé et les autorités sanitaires locales dans les deux zones de santé. Le Chapitre 9 décrit la mise en œuvre et l’évaluation de cette intervention suggérée par les participants dans le Chapitre 8, en utilisant un modèle d’étude quasi-expérimentale communautaire, comprenant une évaluation réaliste partielle.
Les résultats de ces études ont montré que pour adresser les défis et contraintes soulevées en rapport avec les mécanismes de redevabilité existants, les participants au Dialogue Model ont suggéré une initiative visant l’amélioration de la redevabilité sociale intégrant six composantes: (i) impliquer les relais communautaires et le comité de santé dans la collecte, la transmission et la discussion des préoccupations de la communauté en rapport avec les services de santé; (ii) renforcer les capacités de la communauté en termes de connaissance et information; (iii) impliquer les leaders communautaires par le biais de réunions de dialogue avec le comité de santé et les prestataires; (iv) discuter avec les prestataires de soins leur attitudes à l’égards de la voix et la gestion de la voix de la communauté au sein du service de santé local; (v) impliquer les superviseurs de services de santé en appui aux activités de participation communautaire; et (vi) utiliser les autres mécanismes existants, comme le financement basé sur les résultats et les mutuelles de santé. Cette initiative a été expérimentée comme intervention pilote pendant 12 mois dans les deux zones de santé.
Son évaluation préliminaire a montré que les relais communautaires avaient collectés pendant les visites aux ménages les préoccupations de la communauté comprenant une variété des problèmes allant des problèmes de santé individuels aux problèmes de services de santé, suggérant une amélioration de la voix et du suivi communautaire de services de santé. Cette évaluation a aussi montré que les relais communautaires avaient fourni à la communauté des informations de santé contribuant au renforcement de connaissance et à la sensibilisation de la communauté, contribuant ainsi à l’amélioration de la capacité de membres de la communauté à détecter les problèmes de services de santé et à exprimer leurs préoccupations. Les préoccupations collectées ont été transmises au comité de santé et discutées chaque mois avec les prestataires de soins provenant du service de santé local, qui avaient ainsi l’occasion de fournir des explications et de proposer des actions correctrices, suggérant une amélioration de la justification-réponse des prestataires. Les préoccupations de la communauté ainsi résumées, les explications et actions proposées par les prestataires ont été rapportées dans le compte-rendu de réunions du comité de santé et transmises à l’Equipe cadre de zone de santé.
L’amélioration de la justification-réponse des prestataires suggère une augmentation de la capacité de sanction au niveau de la communauté, qui pourrait être expliqué par les ressources apportées de l’intervention, qui combinent la formation des prestataires pour comprendre le rôle et la mission de comité de santé, celle de membres du comité de santé et les relais communautaires pour comprendre leur rôle d’interface et l’appui des autres personnes détentrices d’intérêt dans la communauté locale. L’étude a documenté plusieurs changements mis en œuvre dans les services de santé, en relation avec les préoccupations soulevées par les membres de la communauté, suggérant une amélioration de la réactivité des prestataires de soins aux préoccupations de la communauté. Les mécanismes activées par cette initiative pour faciliter la voix inclut les relations de confiance entre les membres de la communauté et les relais communautaires et les membres de comité de santé utilisés comme intermédiaires, qui ont la confiance de la femme, le tout ancré dans la protection et appui de la communauté. Les mécanismes activés par l’intervention pour faciliter la justification-réponse des prestataires à l’égard des préoccupations de la communauté incluent la perception de la légitimité du comité de santé comme représentation de la communauté, les motivations financières, la pression sociale et la redevabilité administrative.
L’intervention a permis d’expérimenter l’initiative visant à améliorer la redevabilité sociale des services de santé et les résultats de cette expérience ont suggéré qu’elle a contribué à une modification de relations de pouvoir entre les prestataires et les utilisateurs. Cinq facteurs contextuels ont été trouvés importants pour l’atteinte de ces résultats notamment l’existence de relais communautaires et du comité de santé au niveau local, connus par la communauté, formés dans leur rôle formel, comme édicté par la politique nationale de la santé, et le contexte dans lequel les services de santé sont principalement financé par le payement direct au point de service par les utilisateurs et supervisés par l’Equipe cadre de zone de santé.
Discussion et conclusion
Dans Chapitre 10, les résultats et les leçons apprises sont discutés. Les résultats produits par cette recherche permettent de supporter l’hypothèse de recherche et ont montré que la redevabilité sociale pouvait augmenter la performance et la réactivité des services de santé maternelle que lorsqu’elle permettait aux femmes d’exprimer leurs préoccupations par rapport à ces services et leur offrait des canaux pour faire leurs feedback aux services d’une part. D’autres part, qu’elle conduisait les prestataires à être ouverts aux feedbacks des utilisatrices, à montrer les dispositions ou être capables d’introduire des changements dans leurs pratiques et comportements en fonction de ces feedbacks.
La recherche a également montré que la participation communautaire comme pratiquée actuellement devrait être renforcée de manière à améliorer les aspects liés à la redevabilité sociale de services de santé dans sa réalisation. De manière spécifique, les résultats ont montré que pour améliorer la redevabilité sociale de services de santé maternelle dans le contexte de la RDC, une possibilité consiste à la capacitation de relais communautaires et au renforcement du comité de santé en tant qu’interface entre la communauté et les prestataires de santé, associés à la formation des prestataires de soins et à l’implication des intermédiaires. Une telle intervention a le potentiel d’augmenter la voix de la communauté, de renforcer la capacité de sanction de cette communauté et d’améliorer la justification-réponse des prestataires de services de santé aux préoccupations de cette communauté, étant basée sur une modification de relations de pouvoirs entre les prestataires et la communauté qu’elle induit. Une perception par un prestataire de ces modifications de relations de pouvoir induit par un mécanisme de redevabilité sociale contribue à l’amélioration de sa réactivité et de la performance.
Ces résultats soulignent la nécessité de réorganiser et de renforcer le processus actuel de participation communautaire, en termes d’activités centrées sur la communauté, de faciliter les mécanismes de l’expression indirecte de la voix, de coordonner l’initiative de redevabilité sociale en combinant plusieurs composantes, ainsi que l’importance de l’implication des prestataires de soins dans ce processus. Ces résultats soulignent aussi la nécessité des recherches futures dans le domaine pour explorer les effets de mécanismes de redevabilité sociale liés à l’amélioration de la participation communautaire sur l’augmentation de l’utilisation de services de santé et de connaissances sanitaires ainsi que sur le renforcement de la capacité de membres de la communauté.
