Les JFHOD viennent de se dérouler au Palais de congrès de Paris, du 21 au 24 mars 2019.
Le record d’affluence a encore été battu avec 4256 participants parmi lesquels 6 rd congolais.
Mille quatre-vingt-un (1081) articles ont été soumis, 71% retenus dont 1 article de notre équipe. Pas de fausse modestie, La RDC a ainsi été présente. C’est à la fois un objectif recherché et un motif de satisfaction.
Après la Roumanie en 2018, le Maroc a été le pays invité cette année ; le thème principal a été l’obésité (sous toutes ses formes).
Voici quelques grandes lignes :
Obésité: facteur de risque de diabète, de HTA, de….cancers !
  • presque tous les organes sont concernés par une hausse de l’incidence de cancers en cas d’obésité ;
  • la relation entre IMC et Cancers est souvent non linéaire.
Nouvelles recommandations
  • La NAFLD (la Non Alcoolique Fatty Liver Disease) est principalement retrouvée chez le patient obèse avec diabète type 2 et présentant un syndrome dysmétabolique ;
  • Chez ce type de patient, La biologie (recherche de cytolyse modérée) et l’échographie (stéatose hépatique) sont recommandées ;
  • Aux USA, la NAFLD est devenue la 1 ère cause d’hépatopathie chronique et deviendra, dans 20-30 ans, la première cause de transplantation hépatique ;
  • L’Afrique semble, pour l’instant, épargnée mais je suis convaincu de l’intérêt d’avoir et d’affiner les données épidémiologiques ; on peut s’attendre à des surprises ;
  • Des traitements (vit E pendant 6 mois, voire Liraglutide (TOCO 500: 1/ Jour) semblent bénéfiques ;
  • Mais rien ne vaut la prévention: ne pas stigmatiser mais Mieux sensibiliser la population (et nos PRESOS !) sur les méfaits d’une surcharge pondérale, d’un ventre bedonnant, exposant à une stéatose, état qui précédé la NAFLD.
Estomac
  • Endoscopie de l’estomac : 8 minutes requises (pour aller dans tous les coins, entre les plis, … et partout) et faire un compte-rendu détaillé ;
  • HP et éradication : quel schéma ?
    • Une équipe de Rabat, incluant 300 patients (Berrag et al), a montré que une quadrithérapie séquentielle de 7 et 7 jours à base de Rabeprazaole était supérieure (taux d’éradication, effets secondaires) à une quadrithérapie concomitante de 10 jours et de 14 jours, et séquentielle de 10 jours ;
    • Tumeurs stromales (GastroIntestinal Stromal Tumor : GIST
    • sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes ;
    • la localisation gastrique est prédominante ;
    • Toujours faire préciser le type de mutation, prédictif pour l’indication et la réponse à l’Imatinib ;
    • éviter la perforation peropératoire, situation exposant à une récidive dans 90% ;
    • Pas si rare en RDC, une étude sur une série de près de 15 patients est en cours (CUK et clinqueMarie-Yvette).
Endoscopie d’urgence – Hémorragie digestive
  • l’utilisation d’un score de gravité à l’arrivée, peu appliquée par les participants, est recommandée. Ça tombe bien, le sujet de mémoire d’un de nos élèves porte sur l’intérêt du score de Glasgow-Blatchford dans ce contexte ; le délaide prise en chargeendoscopique est un facteur pronostique dans de nombreuses circonstances telles l’hémorragie digestive, l’ingestion des caustiques, l’ingestion de corps étrangers, etc. ;
  • la mutualisation de moyens (personnels et matériels) est une de réponse organisationnelle à l’endoscopie d’urgence de nuit et de weekend. un atelier sur l’organisation en région Parisienne s’est avéré édifiant !
Prise en charge de Rupture de Varice œsophagienne
  • Maintenir une PAM autour de 65 mmHg (attention aux effets de la surcharge, pas de transfusion intempestive, respecter la stratégie transfusionnelle restrictive)!;
  • une endoscopie interventionnelle dans les 12 à 24 heures est un facteur pronostique dans l’hémorragie digestive ; les recommandations de Baveno sont plus que d’actualité pour réduire la mortalité post hémorragie digestive haute (Tshimpi A et al) ;
  • la ligature de varices œsophagiennes en urgence fait mieux que l’injection hémostatique ;
  • Une Antibiothérapie (quinolonesou C3G) 5 à 7 jours améliore la survie et réduit les complications post hémorragie.
Coloscopie et critères de qualité
  • la coloscopie est un examen qui requiert des critères de qualité obligatoires, afin, notamment, d’annuler ou de réduire le taux de cancers d’intervalle, ces cancers qu’il est possible de « rater » du fait d’une mauvaise préparation colique. ces critères (Noel C. at al) ont été largement discutés. il me semble important de les adapter et de les rendre obligatoires dans notre contexte.
Hépatite Virale C
  • L’hépatite virale c est fréquente en Afrique francophone mais sa prise en charge est gênée par de nombreux obstacles liés à des difficultés d’accès aux soins (pas ou peu de mutuelles santé, difficultés d’accès au diagnostic, antiviraux directs onéreux et peu disponibles, etc.) (Tzeuton C. et al, Cameroun) ;
  • le risque évolutif est la survenue d’une cirrhose et/ou d’un cancer ; les ravages de cette pathologie sont palpables en RDC (Tshimpi A et al) ;
  • Nos gouvernants devraient se mettre au travail, à l’instar de rares pays africains qui ont pris des initiatives fortes ;
  • En cas de cirrhose compensée d’origine virale C (Non Genotype 3): possibilités de bithérapie 8 semaines au lieu de 12 semaines et sans ribavirine (Hezode C et  al.) ;
pour les patients cirrhotiques, la poursuite de la surveillance (dépistage CHC) est bien sûr recommandée même après guérison ;
  • les Antiviraux directs n’augmentent pas le risque de récidive de carcinome hépatocellulaire après transplantation hépatique (Francoz et al.).
Carcinome HépatoCellulaire (Cancer Du Foie).
  • les causes principales sont l’alcoolisme (en occident) et les infections virales B ou C (en Afrique) ;
  • le Sorafenib (Nexavar, gain de survie 3 à 6 mois contre placebo) reste le traitement de première ligne pour le cancer sur foie sain ou cirrhose peu évoluée (child A) non opérable ;
  • des traitements de 2ème, voire 3ème lignes seront bientôt disponibles. De récents travaux ont montré l’absence d’infériorité du Lenvatinib au Sorafenib. Il permettrait peut-être même plus de réduction tumorale. A suivre ;
  • en attendant, l’espérance de vie, catastrophique (10% à 5 ans), incite à travailler sur la prévention (de la cirrhose et/ou du cancer) : mesures d’hygiéno-diététiques usuelles (les 3 pauvres après 50 ans : en sucre, en sel et en graisse), lutte contre l’obésité,
vaccination anti hépatite B, traitement antivirale C, etc. ;
  • CHC avec thrombose portale sur cirrhose:
  • la chirurgie est possible si thrombose portale partielle.
  • recommander chirurgie laparoscopique plus que à ciel ouvert (Scatton O et al.).
  • il faut (à nouveau!) réaliser des biopsies hépatiques (principe prôné en RDC !), règle d’or en oncologie, afin de caractériser les lésions et affiner le traitement. La recherche semble, en effet, encore plus déterminée à trouver de nouveaux moyens pour une meilleure prise en charge.
  • Cancer du colon avec métastases hépatiques opérables Une étude prospective randomisée sur le cancer colique avec métastases hépatiques
(Boudjema K et al) a donné des résultats sans appel:
une chirurgie en un temps est mieux qu’en deux temps : meilleure survie, pas plus de complications.
osi subocclusion, parfois préférer une stomie transitoire puis chirurgie en un temps.
Il faut que nos chirurgiens soient au courant de la différence de survie selon le protocole adopté !
Cancer du pancréas
  • Pourquoi cette augmentation régulière de l’incidence mondiale (même impression en RDC)? ;
  • L’adénocarcinome du pancréas (ADK pancréas) est devenu la 3ème tueuse mondiale (par cancer) et sa mortalité va dépasser le sein dans les 20-30 ans à venir ;
  • Trois facteurs de risque modifiables sont identifiés : le DNID de plus de10 ans (risque 2 fois plus élevé), L’OBESITE (encore elle) et le tabagisme (plus que l’alcool);
  • Pas de preuve formelle sur le rôle des facteurs nutritionnels mais il y a de forts soupçons sur la viande rouge, l’alcool (par le biais de la pancréatite chronique) et les métaux lourds (le cadmium …pollution environnement…) ;
  • le zinc serait cependant un Protecteur méconnu (dosage annuel pour éventuelle supplémentation ? attention cependant aux excès…risque d’embolie pulmonaire !) ;
  • En cas d’indication de chirurgie, bien s’assurer des critères d’inextirpabilité afin d’éviter de lourdes et inutiles opérations (Sauvanet et al.)
Dysplasie anale et HPV
  • L’incidence de dysplasie anale dans la population VIH est de 1,7% à 1 an, de 9,5% à 3 ans ;
  • L’exploration, de réalisation simple, nécessite l’utilisation d’un anuscope de haute résolution (équivalent à un colposcope) pour une description fine des lésions ;
  • une étude de cohorte est actuellement menée en France pour évaluer le risque de passage de lésions anales type dysplasies en cancer ;
  • Un protocole de ce type pourrait aisément être mis en place à Kinshasa. De même d’ailleurs pourrait être étudiée la prévalence de l’HPV anale chez les patients vus pour
une coloscopie.
Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
  • les MICI sont un groupe de maladies chroniques évoluant par poussées, dont la prévalence ne cesse d’augmenter en occident ;
  • elles sont de plus en plus diagnostiquées dans nos milieux ;
  • Selon l’histoire naturelle de la maladie, la moitié des patients seront opérés après 10 ans ;
  • Les Anti-TNF (20 ans déjà !) ont révolutionné la prise en charge des MICI: réduction et espacement significatif de poussées et objectifs de cicatrisation muqueuse sont dorénavant possibles ;
  • La biothérapie, que nos collègues rhumatologues maîtrisent depuis des lustres, est en marche, laissant d’ailleurs progressivement place aux bio similaires! Pour le bien de nos (souvent) très jeunes patients et, j’espère, pour le pays à moyens limités comme le nôtre.
Traitements MICI et grossesse
  • Hors Méthotrexate, tous les médicaments ou presque (ASA, corticoïdes, immunosuppresseurs, combothérapie, ant-TNF, etc.) sont utilisables avant, pendant et après la grossesse!
MICI et Pédiatrie
  • Chez un enfant sur 5 suivi pour atteinte iléale et/ou colique, il y a une atteinte haute ;
  • le premier traitement est … la nutrition Entérale Exclusive. Mais pas d’étude testée et fiable chez l’adulte ;
  • Les autres traitements et leurs modes d’utilisation sont les mêmes que chez l’adulte, avec, bien sûr, des adaptations des doses ;
  • La nuance majeure concerne la corticothérapie dont il faut limiter l’usage et la durée afin d’éviter l’effet suspensif sur la croissance.
Endomicroscopie confocale
  • Est d’un apport établi dans certaines indications, notamment dans la caractérisation des lésions kystiques pancréatiques (Napoléon B et al.) ;
  • sa diffusion semble piétiner en France du fait de la non prise en charge par la sécurité sociale ;
  • Il semble que ce problème devrait résolu tout prochainement.
Quel bonheur que de partager la connaissance !
Antoine TSHIMPI
Instant congrès, mars 2019.